“人伤骗保”让保险业“受伤” 怎么破?

2019-11-15 18:13

  交通事故保险理赔背后,竟潜藏着由“人伤黄牛”、民营鉴定机构和不法律师构成的“地下江湖”?

  近年来,“人伤骗保”引发业界广泛关注,在车险理赔案件中,“人伤黄牛”的利益黑链条导致涉人伤案件金额畸高,是造成车险行业经营困境的重要原因之一。

  记者了解到,在行业人伤赔付率上升的背景下,一些保险公司已通过运用科技手段介入费用索赔与审核等理赔环节,以前期定损报价为蓝本,可实现案均减损高达2000元。

  “人伤黄牛”怎样发现“商机”?

  什么是“人伤黄牛”?在交通事故处理中,由于理赔涉及环节多、手续复杂,在社会上出现了一个特殊的群体——“交通事故理赔中介”。他们熟悉理赔流程,专门为事故伤者代理索赔,从中收取服务费,俗称“人伤黄牛”。

  “人伤黄牛”之所以出现,是由于残疾赔偿金及精神抚慰金在理赔款中占比较高,金额较大,且直接与伤者的伤残等级挂钩。因此“人伤黄牛”发现了“商机”,通过不法手段,谋求利益最大化。比如,上海公安局就曝光了一起典型“人伤黄牛”骗保案例。

  市民王女士在浦东新区骑自行车时与一辆小客车发生碰撞,造成其左侧髋臼骨折。就诊期间,“人伤黄牛”夏某通过在医院蹲点寻找客源的方式了解到王女士受伤的情况后,即冒充律师主动搭讪,并自称专门从事交通事故理赔业务,可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等一条龙服务。在夏某的诱导下,王女士为贪图方便,与之签订了交通事故理赔委托代理协议,约定由夏某为其代理交通事故理赔事宜,获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士,超出部分则归夏某所有。

  四个月后,夏某通知王女士至其办公场所进行伤残鉴定,期间仅为王女士拍摄了手持证件的正面照片。随即,夏某与上海某民营鉴定所负责人兼主要鉴定人张某相互串通,由张某在未实际开展伤残鉴定的情况下,认定王女士左下肢活动受限,构成十级伤残,出具虚假的鉴定意见书。律师钱某则在未与王女士直接联系沟通的情况下,作为王女士的诉讼代理人,凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司,要求赔付医疗费、三期费用等,同时还凭借伤残等级虚高的鉴定意见书要求额外赔付残疾赔偿金及精神抚慰金,最终获赔保险理赔金12万元。

  从上述案例可以看出,在这一“人伤骗保”案例中,被保险人获得了2.5万元理赔金,而“人伤黄牛”获得9.5万元。骗保获得保险理赔金由保险公司支付。

  有业内人士称,在“骗保”案例中,“黄牛”往往能第一时间得到人伤事故的信息,通过买断理赔,并设法阻止伤者与保险公司取得联系。他们给予伤者的赔偿金额与伤者一对一协商,并将多余的理赔款占为己有,获利手法较为隐蔽。基于此,他们也更倾向于直接诉讼,而非调解。

  怎样应对“人伤骗保”

  保险公司对于“人伤黄牛”设下骗保之局也有应对之策。

  据了解,已有包括永安财险、利宝保险在内的28家中小型保险公司上线了智能人伤定损平台,试图解决传统人伤案件理赔中审批复杂、流程长、时效低等问题。该平台通过信息智能化获取、损失智能化判定,实现伤情报价智能化、人伤成本精细化管控。

  基于人工智能、大数据、区块链等技术的智能人伤定损平台是如何发挥效用的呢?业内人士表示,在人伤理赔案件处理流程中,平台以前期定损报价为蓝本,运用最新的科技和引擎,对客户提交的费用索赔进行智能识别与审核,自动化审核率超过60%,可实现案均减损高达2000元。

  “保险公司通过对伤者病历、出院小结、影像资料等的分析,结合前期在医院对伤者的看望情况,可以对于鉴定结论的合理性有一个初步的判断,若后期涉及诉讼,也将有一定的准备。”上述业内人士指出,“对于监控到的高风险案例,系统会及时提醒查勘人员,定期回访、固定证据,以在诉讼中掌握话语权。”

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